Аневризмы сердца - клиническая картина и лечение.

Аневризмы сердца по происхождению могут быть постинфарктными, травматическими, атеросклеротическими, опухолевого генеза.
Анатомически различают аневризмы:

 - диффузные,

 - ограниченные (грибовидные и мешковидные),

 - истинные,

 - ложные,

 - расслаивающие.

Диффузная аневризма – результат рубцового изменения значительной части желудочка.

Ограниченная аневризма – результат небольшого дефекта в стенке желудочка с образованием над ним выпячивания грибовидной или мешковидной формы. Как грибовидная, так и мешковидная аневризмы наиболее склонны к разрыву со смертельным исходом.

Истинные аневризмы – это те, стенками которых являются все слои сердца: эндокард, рубцово измененный миокард и эпикард.

Ложными называют аневризмы, образованные окружающими тканями. Дефект всех слоев сердечной стенки (отверстие), он окружен рядом расположенными тканями (перикард, легкое, реберный каркас и др.).

При расслаивающих аневризмах в результате повреждения внутренних слоев стенки желудочка (эндокарда или эндокарда и миокарда) с каждой систолой новая порция крови появляется между поврежденными и неповрежденными слоями и все в большей степени расслаивает их.

По клиническому течению различают следующие виды аневризм: разрыв, острая, подострая, хроническая.
Разрыв проявляется внезапной сильной болью и прекращением сердечных сокращений в результате возникшей тампонады сердца или обильного кровотечения в плевральную полость. К острой аневризме относят те случаи, когда сильный болевой синдром сопровождается увеличением размеров аневризмы и угрозой ее разрыва. Острая аневризма сопровождается разрывом и летальным исходом. 

Подострая аневризма проявляется болевым синдромом и очень медленным (месяцами) увеличением ее размеров. Однако в определенный момент могут наступить быстрое увеличение ее размеров и последующий разрыв.
При хронической аневризме размеры ее длительно не меняются, клинически она мало чем себя проявляет и не представляет опасности для жизни больного в ближайшее время.

Клиническая картина. Характерны боли в сердце, усиливающиеся при физической нагрузке. Им сопутствуют одышка, перебои в работе сердца. В анамнезе перенесенный инфаркт миокарда или другие причины, наличие перенесенных эмболий (мозга или других органов).

При осмотре выявляются признаки сердечной недостаточности, частый и иногда аритмичный пульс, систолический шум над аневризмой. Рентгенологическим исследованием выявляется выпячивание, дающее дополнительную тень по контуру желудочка и парадоксальную пульсацию. Рядом с дополнительной тенью наблюдается зона гипокинезии миокарда желудочка. УЗИ устанавливает наличие аневризмы с ослабленной или парадоксальной пульсацией, в соседних зонах – гипокинезию миокарда, при многоосевом исследовании – иногда наличие сгустка крови (тромба) в полости аневризмы.

Большое диагностическое значение имеет вентрикулография – рентгеноконтрастное исследование полости желудочка. Видна дополнительная полость (с тромбом или без него), заполненная контрастом с парадоксальной пульсацией или акинезией. Рядом расположенные участки миокарда сокращаются нормально или определяется их гипокинезия.
Обязательным элементом обследования должна быть коронарография, необходимая для выявления изменений со стороны коронарных сосудов в целях возможного их устранения во время оперативного вмешательства.

Показаниями к операции являются:

• острая и подострая аневризма;
• повторяющиеся эмболии артериальной системы;
• прогрессирующее нарушение кровообращения из-за снижения сердечного выброса;
• быстро увеличивающиеся размеры аневризмы наряду с нарастающим болевым синдромом.

Оперативное лечение. Операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. На выключенном из кровообращения сердце иссекают аневризму, отверстие в желудочке сердца ушивают, этот шов укрывают лоскутом собственных тканей или искусственной тканью. Аневризмэктомию в обязательном порядке сочетают с восстановлением коронарного кровотока путем одновременного выполнения аутовенозного аортокоронарного шунтирования, тромбинтимэктомии или их сочетания. Только в таком случае можно рассчитывать на положительный результат.

Госпитальная летальность при операциях по поводу ИБС низкая и составляет 4-10%. В то же время характерен высокий процент хороших и удовлетворительных результатов (у 70% оперированных). Процент неудовлетворительных результатов после таких операций не превышает 6-8. Отмечается низкий процент рецидивов заболевания в сроки до 10 лет (у 3-5% оперированных). Таким образом, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения ИБС вполне удовлетворительные.